Inschrijven

Wilt u patiënt bij ons worden? Wij nemen patienten aan op basis van beschikbaarheid bij de behandelaren. Om de beschikbaarheid te vernemen kunt u onderstaand formulier invullen. Let op dat een ingestuurd formulier niet betekent dat u bent ingeschreven. Na ontvangst van het formulier nemen wij zo spoedig mogelijk contact met u op. Een inschrijving wordt door ons altijd per email bevestigd. Indien u spoed gerelateerde klachten heeft kunnen wij u op korte termijn helaas niet helpen, hiervoor hebben wij onvoldoende capaciteit. Om deze reden kunt u zich niet inschrijven met spoedklachten.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Overig

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--

Overig

Laatste bezoek tandarts
Tandheelkundige wensen

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord